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《澳门赌博现金官网市城乡居民和职工大病保险实施方案》的澳门赌博现金官网解读

保护视力色: 来源:市府办     撰写时间:2018-09-03    字体大小: [大] [中] [小]

  一、制定背景

  大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,通过基本医保基金筹集一定比例资金,采取公开招投标方式,交由商业保险机构承办,以解决参保群众因病致贫、因病返贫问题。2001年以来,我市以每3年制定一个大病保险招标方案方式执行大病保险澳门赌博现金官网,缺乏持续稳定的大病保险澳门赌博现金官网,不完全符合依法行政要求。考虑大病保险制度是一项基础性、长期性的医疗保障澳门赌博现金官网,《澳门赌博现金官网市城乡居民和职工大病保险实施方案》(以下简称:《方案》)的出台将补齐大病保险制度短板,提高我市医疗保险方面的依法行政水平。同时,鉴于《澳门赌博现金官网市人民政府办公室关于印发澳门赌博现金官网市2016~2018年度城乡居民大病保险实施方案的通知》(肇府办函〔2016〕52号)有效期到2018年12月31日,《澳门赌博现金官网市人民政府办公室关于印发澳门赌博现金官网市2016—2019年职工补充医疗保险(城乡大病保险)实施方案的通知》(肇府办函〔2016〕145号)有效期到2019年6月30日,1年内我市面临城乡居民和职工大病保险两个招标投标,《方案》出台也可有效解决新一期大病保险招投标问题。

  二、主要依据

  《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》(粤府办〔2016〕85号)等法律法规澳门赌博现金官网。

  三、主要内容

  《方案》规定,大病保险制度坚持与我市社会经济发展水平相适应原则,按照医疗保险城乡一体化规划,统筹考虑城乡居民和职工两个群体,制度上一体化设计。

  (一)基本原则。

  《方案》规定,大病保险以解决参保群众因病致贫、因病返贫为出发点,坚持以人为本、保障大病,坚持统筹协调、澳门赌博现金官网联动,坚持政府主导、专业承办,坚持保障适度、持续实施。

  (二)筹资机制。

  《方案》规定,通过城乡居民医保基金和职工医保基金筹集的大病保险资金实行分开列账、单独管理,两个参保群体存在一定程度筹资水平和待遇水平差异。城乡居民大病险和职工大病保险均实行市级统筹,覆盖基本医保全体参保人,全市统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。职工大病保险筹资包括医保个人账户基金和统筹基金,改变以往仅通过医保个人账户基金筹集的单一方式。

  (三)待遇水平。

  1.待遇支付范围。《方案》规定,参保人患大病发生的住院和特定病种门诊高额医疗费用,由大病保险对经基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

  2.待遇支付比例。《方案》规定,大病保险起付标准原则上应与我市上年度城乡居民人均可支配收入相当,并且不高于各统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入。大病保险合规费用实行分段支付,医疗费用越高,支付比例越高,我市一般分三段支付:以城乡居民人均可支配收入为基数,起付标准至3倍基数、3—6倍基数、6倍以上基数,市内就医支付比例不低于55%,市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度,具体幅度与基本医保市外就医保持一致。大病保险年度累计最高支付限额一般为城乡居民可支配收入的10—15倍。

  3.适当向困难群体倾斜。《方案》规定,特困供养人员(城市“三无”、农村五保、孤儿,下同)、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象等困难群体下调大病保险起付线、提高支付比例、不设年度最高支付限额、市内市外就医支付比例相同等优惠措施。

  4.待遇享受时限。《方案》规定,参保人发生大病保险合规医疗费,应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向大病保险承办机构或社会保险经办机构申报待遇;超过2年的,大病保险资金不予支付,但因不可抗力、存在法律纠纷等特殊情况除外。

  (四)实施方式。

  《方案》规定,大病保险通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,合同期原则上不低于3年,具体招标投标工作由市人力资源社会保障部门负责组织实施。

  (五)招标投标与合同管理。

  《方案》规定,按保本微利原则,设定成本盈利率,我市大病保险成本盈利率设定5—8%,其中成本投入不低于总保险费的3%,具体成本盈利率通过招标投标确定。按微利原则,商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,即实际医疗费赔付率低于合同约定赔付率,低于合同约定赔付率以下部分需全额向基本医保基金返还资金。实际医疗费赔付率超过合同约定赔付率以上部分为亏损金额。按保本及风险共担原则,澳门赌博现金官网性亏损金额由基本医保基金和商业保险机构按7:3比例分担。

  (六)监督管理。

  《方案》规定,加强医疗救助与基本医保、大病保险澳门赌博现金网系统的对接,实现人员澳门赌博现金网、就医澳门赌博现金网、医疗费用澳门赌博现金网和基本医保支付澳门赌博现金网的共享,全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算,确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇,切实减轻资金垫付压力。

  (七)附则。

  《澳门赌博现金官网市人民政府办公室关于印发澳门赌博现金官网市2016~2018年度城乡居民大病保险实施方案的通知》(肇府办函〔2016〕52号)规定,2016—2018年度大病保险合同执行期到2018年12月31日,但《方案》从2018年10月1日起实施,主要是应对新一期的大病保险合同招标投标、特殊情况合同变更等情形的需要,以及保障2019年1月1日后参保人能及时享受到商业保险机构支付的大病保险待遇。

  相关澳门赌博现金官网文件:《澳门赌博现金官网市城乡居民和职工大病保险实施方案》